A indicação de uma cirurgia costuma trazer apreensão para o paciente. No entanto, o cenário se torna ainda pior quando a operadora autoriza o procedimento, mas emite uma negativa de materiais cirúrgicos pelo plano de saúde. Essa recusa de fornecer órteses, próteses ou insumos essenciais inviabiliza a realização do tratamento.
Geralmente, as operadoras justificam a decisão dizendo que a marca do material não está coberta ou que o item não consta no rol da ANS. Felizmente, o Poder Judiciário considera essa prática abusiva.
Neste artigo, vamos explicar como funciona a reversão dessa negativa na Justiça por meio de uma liminar rápida. Acompanhe a leitura.
O plano de saúde pode escolher o material da cirurgia?
Não, a operadora de saúde não tem o direito de interferir na escolha dos insumos necessários. Quem determina quais órteses, próteses ou materiais especiais (OPME) serão utilizados é o médico especialista que acompanha o paciente.
Portanto, se a empresa de saúde cobre a doença e o procedimento cirúrgico, ela tem a obrigação de fornecer todos os insumos recomendados pelo cirurgião.
Muitas vezes, os planos de saúde tentam impor materiais de marcas paralelas ou de qualidade inferior para reduzir custos. No entanto, a Justiça entende que apenas o médico assistente sabe o que é seguro para a saúde do beneficiário.
Como funciona a liminar para garantir os insumos cirúrgicos?
Quando o hospital ou o médico cancelam a cirurgia por falta de materiais autorizados, você não deve esperar a boa vontade do plano de saúde. O caminho mais rápido e seguro é ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
A liminar é uma decisão provisória de urgência que o juiz analisa logo no início do processo. Em casos que envolvem cirurgias e dores intensas, essa resposta costuma sair em poucas horas (ou dias).
Se o juiz aceitar o pedido, ele determina que a operadora forneça exatamente a marca e o modelo solicitados pelo médico. Caso a empresa descumpra a ordem, ela sofre penalidades e multas diárias pesadas.
Documentos necessários para quebrar a negativa na Justiça
Para que o advogado especialista consiga estruturar a ação e obter uma liminar rápida, é fundamental reunir provas sólidas. Separe os seguintes documentos:
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Relatório do cirurgião detalhado: O médico deve listar todos os materiais necessários com suas especificações técnicas. Além disso, ele precisa justificar a importância de cada insumo para o sucesso do procedimento.
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Negativa formal da operadora: O documento por escrito emitido pelo plano de saúde detalhando a recusa dos materiais ou insumos.
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Contrato do plano e carteirinha: Documentos que comprovem o seu vínculo ativo com a empresa de assistência médica.
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Documentos pessoais: Cópias do seu RG, CPF e um comprovante de residência atualizado.
O papel do advogado especialista em Direito à Saúde
A discussão sobre órteses, próteses e materiais especiais envolve regras complexas da ANS e termos médicos muito específicos. Por essa razão, contar com o apoio de um advogado especialista em Direito à Saúde é essencial para garantir a vitória.
Este profissional compreende a urgência do momento e sabe rebater os argumentos financeiros das operadoras de saúde. Com a fundamentação correta, o especialista demonstra ao juiz que a falta daquele material específico coloca o resultado da cirurgia em risco.
Conclusão
Descobrir uma negativa de materiais cirúrgicos pelo plano de saúde às vésperas de um procedimento gera enorme desgaste emocional. Contudo, saiba que a lei está do lado do consumidor e a Justiça atua de forma firme para combater esses abusos.
Não aceite substituições que possam comprometer a sua integridade física ou o sucesso do seu tratamento. Se o seu plano recusou os insumos indicados pelo seu médico, busque ajuda jurídica especializada imediatamente e faça valer os seus direitos.
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